Recentemente, o "Jornal Chinês de Cirurgia Torácica e Cardiovascular" publicou o "Consenso Nacional de Especialistas sobre a Estratégia de Gestão de Vazamento de Ar Pulmonar Perioperatório Perioperatório em Cirurgia Torácica (2023)" no Volume 40, edição 4, abril de 2024. Este consenso explica plenamente o diagnóstico padronizado e o processo de tratamento e o consenso sobre a estratégia de manejo do vazamento persistente de ar pulmonar na avaliação pré-operatória, operação intraoperatória e gerenciamento pós-operatório, e fornece recomendações.[1]
O consenso aponta: "Com o avanço da tecnologia cirúrgica minimamente invasiva e a popularização do conceito de cirurgia de recuperação acelerada, A cirurgia torácica está se desenvolvendo rapidamente na direção da cirurgia minimamente invasiva e do dia-a-dia. No entanto, os pacientes após a cirurgia torácica ainda estão em risco de complicações pós-operatórias. Entre eles, o vazamento persistente de ar pulmonar após a cirurgia ainda é uma das complicações mais comuns da cirurgia torácica. A incidência de vazamento de ar pulmonar persistente é tão alta quanto 10% a 26%, o que geralmente incomoda pacientes e equipes médicas. O vazamento de ar pulmonar persistente tem muitos efeitos adversos nos pacientes, prolongando significativamente o tempo de drenagem e hospitalização pós-operatória, e pode até causar complicações graves, como enfisema subcutâneo de grande área, dispneia, infecção pulmonar, infecção por incisão, empiema, etc., Que aumentam a carga mental e econômica dos pacientes e afetam seriamente sua reabilitação e o uso eficaz de recursos médicos. Através da promoção e implementação deste consenso, espera-se fornecer uma solução mais eficaz para o desafio clínico de vazamento de ar pulmonar persistente, melhorar o diagnóstico e o nível de tratamento de vazamento de ar pulmonar persistente, promover a recuperação dos pacientes o mais rápido possível, encurtar o tempo de hospitalização dos pacientes, E fornecer forte suporte para a rápida recuperação de pacientes após a cirurgia."
Para facilitar a leitura, organizamos o conteúdo de consenso da seguinte forma:
O vazamento de ar pulmonar persistente é definido como vazamento de ar pulmonar com duração de mais de 5 dias.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 95%)
A população de alto risco para vazamento persistente de ar pulmonar deve ser avaliada antes da cirurgia, e medidas preventivas devem ser tomadas antes, durante e após a cirurgia para reduzir a ocorrência de vazamento persistente de ar pulmonar. Uma história de doença pulmonar obstrutiva crônica e aderências pleurais são fatores de risco independentes para vazamento persistente de ar pulmonar.
(Nível de recomendação: 1B; taxa de acordo de especialistas: 96%)
Os fatores de risco cirúrgico para vazamento persistente de ar pulmonar incluem lesão pleural visceral e ruptura. Recomenda-se o uso de técnicas cirúrgicas apropriadas para minimizar ou evitar a ruptura pleural visceral. Quando pacientes com fatores de alto risco, como DPOC ou enfisema, são submetidos a cirurgia pulmonar, eles podem usar adesivos biológicos cirúrgicos torácicos com indicações relevantes para evitar vazamento de ar pulmonar de maneira padronizada após avaliação pré-operatória.
(Nível de recomendação: 1B; taxa de acordo de especialistas: 97%)
No final da cirurgia pulmonar, recomenda-se avaliar o grau de vazamento pulmonar, de preferência por teste de imersão; a pressão de insuflação é recomendada para ser controlada a 20 ~ 30 cmH2O.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 92%)
Se o vazamento pulmonar for detectado durante a cirurgia, o vazamento leve pode ser deixado sem tratamento e o vazamento moderado a grave é recomendado para ser tratado ativamente durante a cirurgia; métodos mecânicos convencionais, como sutura cirúrgica ou fechamento de corte, são preferidos; quando os métodos convencionais ainda são insatisfatórios, Recomenda-se o uso de materiais de alta tecnologia, como adesivos médicos com indicações para evitar vazamento pulmonar.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 92%)
O tipo, número, posição e orifício lateral do tubo de drenagem torácica são muito importantes para o tratamento de pacientes com vazamento de ar pulmonar. O número e o tipo de tubos de drenagem podem ser razoavelmente selecionados de acordo com a situação específica durante a operação. Para vazamento de ar moderado a severo, recomenda-se deixar um tubo espesso convencional.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 92%)
A sucção por pressão negativa tem valor de aplicação clínica para pacientes com vazamento persistente de ar pulmonar, e é necessário selecionar o método apropriado de drenagem por pressão negativa de acordo com a situação específica.
(RecomendarNível de ação: 2B; taxa de acordo de especialistas: 89%)
O sistema de drenagem torácica digital pode ser usado para tratar vazamento persistente de ar pulmonar. Sua curva retrospectiva de vazamento de ar fornece aos médicos uma base clínica mais objetiva para ajustar o valor de sucção de pressão negativa, o que ajuda a encurtar o tempo de drenagem e o tempo de hospitalização.
(Nível de recomendação: 2B; taxa de acordo de especialistas: 88%)
A pleurodese é um importante método clínico para o tratamento de vazamento persistente de ar pulmonar, que pode aliviar o grau de vazamento de ar pulmonar e encurtar a duração. O tipo de medicamento pode ser razoavelmente selecionado de acordo com a situação específica.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 90%)
Para pacientes com vazamento de ar pulmonar persistente, se atenderem a condições específicas, uma equipe médica profissional pode realizar o gerenciamento do tubo torácico digital em casa, que pode gerenciar o paciente com eficácia sem aumentar as complicações ou mortalidade relacionadas, garantindo a segurança e eficácia do paciente. (Nível de recomendação: Nível 3; Taxa de acordo de especialistas: 82%)
Pacientes com vazamento de ar pulmonar persistente (especialmente fístula broncopleural) que não podem ser resolvidos por tratamento conservador podem considerar tratamento cirúrgico ou tratamento intervencionista endoscópico, mas uma discussão multidisciplinar deve ser conduzida para desenvolver um plano de tratamento individualizado com base na situação específica do paciente.
(Nível de recomendação: 2A; taxa de acordo de especialistas: 90%)
O conteúdo acima são os pontos-chave do Consenso Nacional de Especialistas em Estratégias de Gestão para Perioperatório (2023)
É importante notar que este consenso 3 afirma claramente: "Os fatores de risco cirúrgicos para vazamento persistente de ar pulmonar incluem lesão pleural visceral e ruptura. Recomenda-se o uso de técnicas cirúrgicas apropriadas para minimizar ou evitar a ruptura pleural visceral. Quando pacientes com fatores de alto risco, como DPOC ou enfisema, são submetidos a cirurgia pulmonar, eles podem usar adesivos biológicos cirúrgicos torácicos com indicações relevantes para evitar vazamento de ar pulmonar de maneira padronizada após avaliação pré-operatória. (Nível de recomendação: 1B; taxa de acordo de especialistas: 97%)"
O material da matriz extracelular da submucosa do intestino delgado (SIS) não reticulada é atualmente um material de remendo biológico cirúrgico reforçado ideal para resolver o vazamento de ar pulmonar persistente (PAL) após ressecção pulmonar e encurtamento do tempo de hospitalização pós-operatória dos pacientes. James R. et al. propôs um método inovador denominado "Redução de vazamento de ar pós-operatório padronizado (STAR)", que inclui três fatores relacionados à redução de vazamento de ar: técnica operativa sem fissuras, apoio de linha de grampos, e gerenciamento de tubo torácico orientado por protocolo. O estudo analisou 475 pacientes submetidos à ressecção pulmonar usando STAR (264 lobectomias, 198 ressecções em cunha e 13 segmentectomias)[2]... Todos os pacientes usadosMaterial SISManchas biológicas para reforçar a anastomose durante a cirurgia. Os resultados foram comparados com os dados do Banco de Dados Nacional da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (2012-2014). Os resultados mostraram que o método STAR combinado com adesivos biológicos de material SIS para reforçar a anastomose pulmonar poderia reduzir a incidência de PAL após a lobectomia em 52% (5,7% vs. 10,9%, P = 0,0079) e a incidência de PAL após a ressecção em cunha em 40% (2,5% vs. Os resultados mostraram que o adesivo biológico do material SIS pode reduzir a eficácia do vazamento de ar pulmonar pós-operatório, e sua combinação com STAR pode trazer mais benefícios para os pacientes.
Método cirúrgico | Número de casos | Incidência PAL (usando tecnologia STAR) | Incidência PAL (Rotina) | Taxa de redução | P-valor | Duração da internação hospitalar (dias/usando a tecnologia STAR) | Internação hospitalar (dias/rotina) | P-valor |
Lobectomia | 264 | 5,7% | 10,9% | 52% | P = 0,0079 | 3.2 | 6.3 | P = 0,0001 |
Ressecção da cunha do pulmão | 198 | 2,5% | 4,2% | 40% | P = 0,3841 | 3.3 | 4.5 | P = 0,0152 |
Resecção segmental do pulmão | 13 | 7,7% | 7,4% | - | P = 0,2292 | 3.2 | 5.2 | P = 0,0001 |
Como a experiência da tecnologia STAR na aplicação clínica acumulada, os membros da equipe analisaram ainda mais o efeito da tecnologia STAR combinada com o adesivo biológico de material SIS no tempo de hospitalização pós-operatória de 390 pacientes submetidos à ressecção pulmonar [3]. Os resultados mostraram que desde o uso da tecnologia STAR em 2010, o tempo médio de internação pós-operatória dos pacientes foi de 3,9 dias, e 38% (240 casos) dos pacientes podem receber alta no primeiro dia após a cirurgia (POD1); E o tempo de hospitalização pós-operatória foi reduzido ano a ano com a aplicação da tecnologia STAR combinada com adesivo biológico de material SIS. Em 2017, cerca de 63% dos pacientes puderam receber alta com POD1 (Figura 3). Além disso, a satisfação do paciente no pós-operatório aumentou significativamente, os custos de hospitalização diminuíram e a taxa de readmissão do paciente, incidência de complicações ou taxa de mortalidade em 30 dias não aumentaram. Este resultado confirmou ainda mais a eficácia e segurança da tecnologia STAR combinada com o adesivo biológico de material SIS na redução do tempo de hospitalização do paciente.
Figura 1Benefício clínico do STAR combinado com adesivo biológico de material SIS na internação pós-operatória
Uma das razões pelas quais os adesivos biológicos de material SIS podem efetivamente reduzir o vazamento de pulmão pós-operatório em pacientes com ressecção pulmonar é que os materiais SIS podem fornecer melhor resistência à pressão para a anastomose pulmonar. Os resultados de um experimento com animais realizado em um modelo de pulmão de porco mostraram [4] que, em comparação com materiais de adesivo reforçado, como sintético (PGA, ePTFE) e pericárdio bovino, A anastomose pulmonar reforçada com adesivos biológicos de material SIS mostrou um limite de vazamento mais alto (SIS vs. PGA vs. ePTFE vs. BP: 75 vs. 40 vs. 20 vs. 40 cmH2O, Figura 4), indicando que o material pode efetivamente selar a anastomose pulmonar em pressões aéreas mais altas, exercer melhor resistência à pressão e prevenir o vazamento pulmonar.
Figura 2Desempenho de compressão do adesivo biológico de material SIS para reforço de anastomose pulmonar
O produto inovador doméstico-Borriqiang®O Patch de Reforço Anastomótico (Figura 3) é feito de matriz extracelular SIS (ECM) não reticulada, altamente bioativa e descelularizada como matéria-prima. É usado com um grampeador e é fixado de forma estável na anastomose durante o processo de disparo do grampeador. Ele pode dispersar uniformemente o estresse dos grampos no tecido pulmonar e reduzir o dano ao tecido pulmonar pelos grampos. Ele realiza as funções de reforço, hemostasia e prevenção de vazamento de ar e evita efetivamente os problemas de vazamento anastomótico e sangramento na cirurgia tradicional de grampeador (Figura 4).
Figura 3 Diagrama esquemático do Borrqiang®Produto de reforço Vidasis SIS Stapleline
Figura 4 Diagrama esquemático do princípio de funcionamento do Borrqiang®Produto de reforço Vidasis SIS Stapleline
Borriqiang®O Patch de Reforço Anastomótico tem as seguintes vantagens (Figura 5):
1) O material SIS processado pelo processo de não reticulação retém a estrutura tridimensional completa da ECM e é rico em múltiplos fatores bioativos, que pode vascularizar rapidamente e induzir a regeneração e o reparo dos tecidos, e pode ser completamente degradado[5, 6], Sem qualquer resíduo de matéria estranha, e tem excelentes propriedades anti-adesão[7];
2) Em segundo lugar, em comparação com materiais sintéticos, o material SIS tem melhor biocompatibilidade, evitando a reação de corpo estranho e envolvimento de fibras secundárias e reação inflamatória crônica causada por materiais sintéticos[6, 8];
3) Em termos de desempenho de montagem de anastomose, o design inovador de fixação é adotado, para que o produto possa ser firmemente fixado ao dispositivo de anastomose sem o uso de adesivos, e pode ser usado com uma gama completa de dispositivos de anastomose, garantindo a versatilidade do pRoduct.
Figura 5 Vantagens do produto e mecanismo de Borrqiang®Reforço de Stapleline Vidasis SIS
Como um dispositivo médico inovador aprovado pela Administração Nacional de Produtos Médicos,CURA BIOSEBorriqiang®Anastomotic Reforcement Patch é adequado para cirurgia gastrointestinal, cirurgia anal colorretal e outras cirurgias do trato digestivo, além de sua aplicação em cirurgia pulmonar. Desde a obtenção da certificação em agosto de 2022, ela tem sido amplamente utilizada na prática clínica e tem sido reconhecida por médicos em casa e no exterior. Acreditamos que com a contínua popularização de aplicações clínicas, o produto inovador doméstico Borriqiang®O Patch de Reforço Anastomótico fornecerá uma solução mais eficaz para o desafio clínico de vazamento persistente de ar pulmonar, promoverá os pacientes a se recuperarem o mais rápido possível, encurtará sua internação hospitalar, fornecer um forte suporte para os pacientes alcançarem uma recuperação rápida após a cirurgia e beneficiar mais pacientes.
[1] Ramo de Cirurgia Torácica da Associação Médica Chinesa, Comitê Profissional de Câncer de Pulmão da Fundação Médica Wu Jieping, Comitê Profissional de Reabilitação Integrada do Câncer de Pulmão da Associação Chinesa Anti-Câncer, etc. Consenso de especialistas nacionais sobre estratégias de manejo para vazamento de ar pulmonar persistente durante a cirurgia torácica perioperatória (2023)[J]. Jornal Chinês de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, 2024, 40(04): 193-200.
[2] Drahush N, Miller AD, Smith JS, Royer AM, Spiva M, Headrick JR Jr. Abordagem padronizada para redução prolongada de vazamento de ar após ressecção pulmonar. Ann Thorac Surg. 2016 Jun;101(6):2097-101.
[3] Greer S, Miller A D, Smith J S, et al. Segurança da descarga do dia seguinte após a lobectomia: Nós quebramos o limite de velocidade?[J]. Ann Thorac Surg, 2018,106(4):998-1001.
[4]Downey DM, Harre JG, Pratt JW. Comparação funcional de reforços de linha de grampos na ressecção pulmonar. Ann Thorac Surg. 2006 Nov;82(5):1880-3.
[4] Zhao P, Li X, Fang Q, et al. Modificação da superfície da submucosa do intestino delgado na engenharia de tecidos. Biomater Regen. 2020;7(4):339-348.
[6]Cao G, He W, Fan Y, Li X. Explorando a correspondência entre a degradação dos compósitos baseados em ECM e a remodelação do tecido em um modelo de defeito de parede abdominal de espessura total. Biomater Sci. 2021;9(23):7895-7910.
[7]Liu C, Pei M, Li Q, Zhang Y. A matriz extracelular descelularizada medeia a construção e regeneração do tecido. Med da frente. 2022;16(1):56-82.
[8]Lin X, Wang W, Zhang W, et al. O revestimento de ácido hialurônico aumenta a biocompatibilidade do andaime PGA não tecido e formação de cartilagem. Métodos de tecido Eng Parte C. 2017;23(2):86-97.
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